İmplant cerrahisinde kemik eksikliği durumunda hekimlerin uyguladığı yol haritası

Diş hekimliği hizmeti veren Ekiz Clinic, implant tedavisi planlanırken çene kemiğindeki eksikliğin miktar ya da yoğunluk kaynaklı olup olmadığının doğru tespit edilmesi gerektiğini vurguluyor, çünkü kemiğin yeterli yükseklikte ancak seyrek yapıda bulunması veya yoğun olmasına karşın hacimce yetersiz kalması izlenecek cerrahi adımları bütünüyle değiştiriyor.

Halk arasında yaygın şekilde dile getirilen kemik azlığı ifadesi cerrahi planlama aşamasında tek başına yeterli bir ölçüt oluşturmuyor. Bu doğrultuda klinik muayene ile birlikte başvurulan üç boyutlu görüntüleme yöntemleri, mevcut ayrımın netleştirilmesinde iki temel basamak olarak öne çıkıyor. İmplant tedavisine ilişkin genel bilgiler Ekiz Clinic sitesinde yer alıyor.

Çene kemiği yoğunluğu hangi kriterlerle derecelendiriliyor?

Diş hekimliği alanındaki yerleşik sınıflandırma, çene kemiğini dıştaki sert kortikal katman ve iç kısımdaki süngerimsi dokunun durumuna göre D1 düzeyinden D4 düzeyine kadar dörde ayırıyor. Sınıf numarası yükseldikçe kemik yumuşuyor ve implantın ilk tutunma başarısı zorlaşıyor. Yapılan derecelendirme ve genel dağılım şu şekilde özetleniyor:

• D1: Büyük bölümü yoğun kortikal kemikten meydana gelir ve sıklıkla alt çenenin ön bölgesinde görülür.
• D2: Kalın kortikal tabaka ile sık süngerimsi yapı barındırır, çoğunlukla alt çene ile üst çenenin ön kısımlarında saptanır.
• D3: İnce kortikal tabaka ve seyrek süngerimsi dokudan oluşur, genel olarak üst çenede rastlanır.
• D4: Çok ince kortikal tabaka ile oldukça seyrek süngerimsi yapıya sahiptir ve ağırlıklı olarak üst çene arka alanda bulunur.

Listelenen bölgeler yalnızca genel bir eğilimi yansıtıyor. Bazen aynı çene kemiğinin iki farklı noktasında değişik yoğunluk dereceleri görülebiliyor, bu sebeple incelemeler doğrudan implantın uygulanacağı nokta temelinde yapılıyor. Zayıf kemik nitelemesi çoğunlukla D3 ve D4 sınıflarını karşılıyor. Üst çene arka bölümün planlamalarda ayrıca ele alınması da bu bölgedeki düşük yoğunluk ile sinüs boşluğu sebebiyle azalan kemik yüksekliğinin bir arada bulunabilmesinden kaynaklanıyor.

Muayene ve tomografi analizinde dikkat edilen noktalar

Üç boyutlu tomografi tetkikleri kemiğin yüksekliğini, enini ve komşu dokulara mesafesini açıkça gösteriyor. Üst çene arka kısımdaki sinüs tabanına veya alt çene arka bölgedeki sinir kanalına olan aralık, yerleştirilecek implantın boyunu doğrudan sınırlıyor. Yoğunluk hakkında ön fikir tomografi vasıtasıyla sağlansa da nihai kanaat cerrahın kemik yuvasını açarken hissettiği mekanik dirençle tamamlanıyor.

Diş çekiminin ardından uzun süre geçmişse kemik kaybı öngörülenden fazla gerçekleşebiliyor, zira dişin yeri boş kaldıkça ilgili bölgedeki kemik dokusu zamanla erime gösteriyor. Tütün kullanımı, kan şekeri değerleri, kemik erimesi sebebiyle uygulanan tedaviler ve geçmiş dişeti rahatsızlıkları da hekimin planlamasına dahil ediliyor. Randevuya geçmiş tedavi evrakları ve kullanılan ilaçların listesiyle gitmek risk analizinin sağlıklı yapılmasına katkı sağlıyor.

Düşük yoğunluklu dokularda uygulanan cerrahi teknikler

Bu tip vakalardaki ana hedef primer stabilite, yani implantın çeneye yerleştirildiği ilk anda hareketsiz kalabilmesidir. Yoğunluğu zayıf kemiklerde klasik yuva açma tekniği bu tutunmayı güçleştirebildiği için yuva hazırlığı değiştirilebiliyor. Uygulanan başlıca cerrahi yöntemler şunlardır:

• Yuvanın implant çapından daha dar açılarak implantın kemiği sıkıştırmasını sağlamak
• Kemiği dışarı çıkarmak yerine yuva duvarlarına doğru yoğunlaştıran osseodensifikasyon frezlerini tercih etmek
• Zayıf kemik dokusunda tutunmayı kolaylaştıran özel gövde ve yiv tasarımına sahip implantlar kullanmak
• Protez aşamasını kemiğin iyileşme hızına göre takvimlendirmek

Bahsedilen metotların bilimsel kanıt düzeyi eşit değildir. Dar yuva hazırlığının tork kuvvetini yükselttiği derlemelerde belirtilse de uzun dönemli klinik veriler sınırlıdır. Osseodensifikasyon çalışmalarında da ilk tutunmada yükseliş görülmekle beraber çalışmaların kısa süreli olması ve uygulama koşullarının çeşitliliği nedeniyle tek bir yöntem evrensel çözüm sayılmıyor. Aşırı sıkı yuva açılması kemiğe gereksiz baskı yapabileceğinden kuvvetin ayarlanması önem taşıyor. Hekim direnci yetersiz görürse protez aşamasını erteleyebiliyor ve implantı dişeti altında bekleterek kemikleşmeye bırakabiliyor.

Kemik hacmi eksikliği ve iyileşme zamanı

Mesele yoğunluk değil de hacim yetersizliği olduğunda kemik artırma ya da implant açısını değiştirme seçenekleri devreye giriyor. Üst çene arka alandaki darlık durumunda sinüs lifting yapılabiliyor, sinüs zarı yukarı kaldırılıp boşluğa kemik grefti eklenerek dikey mesafe artırılıyor. Genişlik eksikliğinde ise kret greftleniyor veya tam dişsizlikte açılı implant teknikleri değerlendiriliyor.

Kemiğin implantla kaynaşması biyolojik bir zamana ihtiyaç duyuyor. Zayıf kemikte takvim daha temkinli belirleniyor. Greftleme yapılmışsa süreç uzayabiliyor, implant bazen greftle aynı gün bazen de olgunlaşma sonrasında yerleştiriliyor. Hacim ya da yoğunluk konusundaki detaylar, tomografi görüntüleri eşliğinde cerrahla birlikte incelenerek netleştiriliyor.